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Eignungs-Fragebogen zur Augenlaserbehandlung

Damit wir Ihre Eignung ermitteln können und keine unnötigen Reisekosten entstehen, bitten wir Sie den Eignungs-Fragebogen ausgefüllt an uns zurückzuschicken. Ohne den ausgefüllten Eignungs-Fragebogen können wir leider Ihren Termin nicht wahrnehmen und Ihre Augenlaseroperation kann leider nicht erfolgen.

Tragen Sie eine Brille?
Tragen Sie Kontaktlinsen?
Haben Sie Schwierigkeiten im Dunkeln zu sehen?
Datum Ihrer letzten Augenuntersuchung

BEFUNDE DER UNTERSUCHUNG:

Hat sich Ihre Dioptrienstärke im letzten halben Jahr um mehr als 1.0 verstärkt?
Benutzen Sie eine Lesebrille/Kontaktlinsen (für Kunden, die älter als 40 Jahre sind) oder benutzen Sie zum Lesen keine Brille?
Warum haben Sie sich für eine Korrektur Ihrer Fehlsichtigkeit durch eine Laseroperation entschieden?
Was erwarten Sie von der Korrektur?

Dioptrienstärke:

Linkes Auge

SPH:

Linkes Auge

CYL:

AXIS:

Rechtes Auge

SPH:

Rechtes Auge

CYL:

AXIS:

WIE IST IHR AKTUELLER GESUNDHEITSZUSTAND?

Diabetes
Autoimmun oder rheumatische Erkrankungen
Herzschrittmacher
Schwangerschaft / Stillen oder der Plan einer Schwangerschaft in den nächsten 3 Monaten
In psychiatrischer oder psychologischen Behandlung / oder leiden Sie an Depression
Allergie auf Medikamente
Sonstige gesundheitliche Beschwerden?
Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein?

HABEN SIE SEHBESCHWERDEN?

Haben Sie oder hatten Sie Sehbeschwerden?
 
Haben Sie sich schon einer Laseroperation unterzogen?
 
Wurde Ihnen schon gesagt, dass die Laseroperation für Sie nicht geeignet ist?

Trockene Augen

Haben Sie Symptome von trockenen Augen beobachten können?
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